„MIĘDZYNARODOWY DZIEŃ OSÓB STARSZYCH –  PERŁA WARMII I MAZUR  2021

Pod patronatem honorowym Marszałka Województwa Warmińsko – Mazurskiego

 Wniosek o wyróżnienie najaktywniejszych seniorów i organizacje seniorskie Statuetką – Perła Warmii i Mazur 2021” w roku 2021 z okazji Międzynarodowego Dnia Osób Starszych”

 

1/Nazwisko Kandydata/Kandydatki,

 

 

 2/ Imiona Kandydata/Kandydatki

 

 
3/ Dane kontaktowe Kandydata/Kandydatki  (adres, tel, mail)

 

 
4  Pełniona funkcja Kandydata/Kandydatki w organizacji seniorskiej

 

 
5/ Opis działalności na rzecz seniorów i osiągnięć osoby zgłoszonej do wyróżnienia

 

 

 
6/ Materiały dokumentujące opisaną działalność i osiągnięcia osoby zgłoszonej do wyróżnienia– do wniosku należy załączyć kserokopię, wydruki, fotografie, dyplomy itp.

 

 
 

Wnioskodawca:

 
Dane kontaktowe wnioskodawcy: telefon, e-mail

 
                                                          

Data                                                                                                                                                                                                                 podpis i pieczęć wnioskodawcy   

 

Oświadczam, że:

  • Wszystkie ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
  • Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o zakresie przetwarzania moich
    danych osobowych dla celów konkursu „Perła Warmii i Mazur 2021” organizowanego przez Federację Uniwersytetów Trzeciego Wieku Warmii i Mazur w ramach obchodów Międzynarodowego Dnia Osób Starszych
  • Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że moje dane zostaną udostępnione do celów monitoringu, kontroli w ramach realizowanego grantu Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Warmii i Mazur oraz przeprowadzanych na zlecenie ewaluacji.
  • Przekazano mi informacje wskazane w art. 13 RODO, w tym w zakresie udostępniania moich danych w celu przeprowadzania czynności monitoringowych, sprawozdawczych czy kontrolnych [klauzula informacyjna].
  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Federację Uniwersytetów Trzeciego Wieku Warmii i Mazur, ul. Jagiellońska 59, 10-283 Olsztyn dla celów procesu rekrutacji, realizacji, monitoringu, kontroli, ewaluacji i sprawozdawczości projektu „Międzynarodowy Dzień Osób Starszych – Wojewódzka Konferencja Organizacji Senioralnych Warmii i Mazur pod patronatem honorowym Marszałka – Marka Gustawa Brzezina ”.
  • Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie mojego zarejestrowanego wizerunku w przestrzeni publicznej, w tym w internecie, w celu realizacji, monitoringu, kontroli, ewaluacji, sprawozdawczości i promocji projektu pn. „„Międzynarodowy Dzień Osób Starszych – Wojewódzka Konferencja Organizacji Senioralnych Warmii i Mazur pod patronatem honorowym Marszałka – Marka Gustawa Brzezina ”. Zgoda nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialne.

 

 

…………………………….

miejscowość, data

 ……………………………………………………

podpis